19.11.2018 | Добавил: OleshkoV | Просмотров: 199
Чек-листы в авиации и не только…

В своем блоге Ник Милтон опубликовал интересную заметку о работе с чек-листами. В ней он сделал обзор нескольких статей из разных источников.

Первая статья рассказывает историю появления чек-листов в авиации.

Это был 1934 г. Несколько авиакомпаний боролись за право поставлять самолеты ВВС США, и среди них лидировал Боинг. На последнем испытании самолет Боинг 299 потерпел крушение на взлете, двое из пяти членов экипажа погибли. Расследование показало, что командир экипажа, плохо знакомый с этой моделью, совершил ошибку, стоившую ему и его коллеге жизни. Боинг 299 окрестили «слишком сложным самолетом для одного пилота».

Большинство заказчиков переметнулось к конкурентам, и компания Боинг оказалась на грани банкротства. Однако командование ВВС решило дать ей второй шанс – заказало 13 самолетов для дальнейших испытаний (по факту в испытания ушло 12, а согласно первоначальным условиям контракта речь шла о 185-220 единицах).

Все понимали цену ошибки в этом испытании – все должно было пройти безупречно. Пилоты, участвовавшие в испытаниях, собрались вместе на брейншторм. В результате родилось 4 чек-листа: взлет, полет, перед приземлением, после приземления.

Почему именно чек-листы?

Оказалось, что модель 299 была настолько сложна по сравнению с другими самолетами того времени, что пилот просто не мог удержать в памяти все детали, которые нужно было контролировать. Благодаря этим чек-листам 12 самолетов налетали в совокупности 1,8 млн миль без серьезных инцидентов, и Боинг получил крупный заказ от ВВС США. Модель 299, переименованная в В-17, стала самой распространенной во время Второй мировой войны. Идея чек-листов быстро распространилась и на сегодня является стандартом в авиации.

Вторая статья рассказывает о том, как чек-листы используются на практике.

Использование чек-листов резко повышает эффективность работы, сокращает количество ошибок и затрачиваемого времени, максимально задействует знания всей команды, выводит командную работу на новый уровень взаимодействия. Происходит сдвиг в культуре команды: признается, что в наше время ни один человек не способен запомнить все важные шаги в сложных процедурах, а значит ошибки неизбежны. Поэтому не надо полагаться на свою память – надо просто до автоматизма натренировать работу с чек-листами. При этом внимание смещается на работу с внештатными ситуациями, и такую ситуацию уже рассматривают не как повод обвинить кого-то (ведь если исполнитель выполнил все по чек-листу, он уже не виноват), а как повод научиться новому, доработать чек-лист и избежать таких проблем в будущем. Проблемы перестают замалчиваться и становятся ценным источником информации. Это особенно важно в отраслях, где остро стоит вопрос безопасности – той же авиации. Применение чек-листов в этой отрасли привело к неуклонному падению числа авиакатастроф на протяжении нескольких последних десятилетий.

В этой статье приводится несколько полезных рекомендаций по подготовке чек-листов:

  • Четко определите точки проверки, в которых используется чек-лист (pause points) – например, перед началом задачи.
  • Определите, к какому типу относится ваш чек-лист: «сделай-проверь» (do-confirm) или «прочитай-сделай» (read-do). Первый тип используется для опытных исполнителей, которые хорошо знают свою работу и просто должны проверить, ничего ли не упущено. Второй тип похож на рецепт приготовления блюда: читаешь и делаешь. Подходит для новичков.
  • Следите, чтобы в чек-листе было от 5 до 9 пунктов. Если чек-лист слишком длинный, вы рискуете, что исполнители будут второпях пропускать какие-то пункты.
  • Фокусируйтесь на «пунктах-убийцах» (killer items). «Пункты-убийцы» - это наиболее критичные пункты, которые чаще всего пропускают при выполнении задачи. Именно поэтому так важно тестировать чек-листы и собирать данные о результатах тестирования – чтобы выявить такие пункты.
  • Делайте формулировки простыми и точными. Используемые термины должны быть хорошо знакомы исполнителю.
  • Избавьтесь от всего лишнего в чек-листе и разместите его на одной странице.
  • Самое главное – протестируйте свой чек-лист.

Третья статья посвящена трудностям переноса идеи чек-листов из авиации в медицину.

Все началось с того, что Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) под впечатлением успехов в авиации решила провести эксперимент с использованием чек-листов в медицине. В 2007-2008 гг. в этом эксперименте приняло 8 больниц. Чек-лист был разработан для хирургических операций. Его использование дало потрясающие результаты: количество постоперационных осложнений сократилось почти на треть, количество смертей – почти на половину. Поэтому ВОЗ рекомендовало использование чек-листов во всех больницах. К 2012 году около 2000 больниц по всему миру приняли чек-листы в работу, но по факту они мало где прижились. В результате проведенного исследования выяснилось, что чек-листы, на самом деле, заполняются для галочки, без реальной проверки выполнения пунктов. Основные причины такой ситуации:

  • сопротивление персонала из-за: нежелания менять привычные методы работы, «еще одна выдумка руководства, а нам разгребать», «мне это навязывают»;
  • в чек-листах есть противоречия или они плохо адаптированы, т.к. в разных больницах может использоваться разное оборудование и есть отличия в процедурах;
  • это занимает дополнительное время (которого медперсоналу всегда не хватает).

Ник Милтон от себя добавил к этому списку еще один пункт: хирург или медсестра, в отличие от пилота, в случае допущенной ошибки могут загубить пациента, но сами останутся живы. Они не упадут вместе со всеми пассажирами в горящем самолете. Поэтому и отношение к внедрению чек-листов у них совсем другое.

Справедливости ради надо отметить, что во всех больницах, где к внедрению чек-листов отнеслись ответственно (адаптировали содержание, провели обучение и разъяснительную работу с персоналом, контролировали внедрение), были получены хорошие результаты их использования. Т.е. проблема не в самой идее чек-листов, а, как обычно, в ее реализации на практике. И на то, чтобы новая идея прижилась и стала стандартом во всей отрасли, нужно время: история развития чек-листов в авиации насчитывает более 80 лет.

P.S. В общем, никогда не игнорируйте принципы управления изменениями при внедрении любого инструмента управления знаниями – даже самого простого и многообещающего. Проверить на пилоте, адаптировать, «продать идею», обучать и контролировать – нельзя упускать ни один из этих шагов.

Инструменты / 19.11.2018 | Просмотров: 199 | Добавил: OleshkoV | Всего комментариев: 1 / Теги: чек-лист, инструменты управления знаниями
ОБ АВТОРЕ
Виктория Олешко Олешко Виктория, бизнес-тренер, консультант, главный редактор сайта SixSigmaOnline.ru. Автор книги “Управление знаниями: коротко о главном” и блога “Управление знаниями”.
Хотите узнать больше об управлении знаниями? Присоединяйтесь к группе на facebook.
Есть вопросы по управлению знаниями? Интересует корпоративное обучение? Пишите или обращайтесь через мой профиль в сети LinkedIn.

ПОХОЖИЕ МАТЕРИАЛЫ


  Добавить комментарий
avatar
1
wacko
avatar
SixSigmaOnline.ru © 2009-2018            Хостинг от uWeb