Подход "3 пути 5 почему?" (3 Way 5 Why?)

Не устаю повторять, что широко известный метод анализа первопричин – 5 почему? – столь же прост, сколь и сложен. Прост в понимании, сложен в применении. И даже командная работа не в силах это изменить…

Вспомните любой пример практического применения метода “5 почему?” в команде. Один говорит: “Давайте искать причину возникновения этой проблемы”. Второй твердит, что в данном случае лучше сфокусироваться на способе обнаружения. А третий подходит с точки зрения системы и предлагает расширить фокус анализа до умопомрачительных масштабов.

Кто прав? Чью сторону выбрать?

Следующий шаблон предлагает решить эту дилемму следующим способом: рассмотреть все направления, все возможные пути анализа. Под словом “все” следует понимать, что этих путей всего 3:

  1. Анализ причины возникновения ошибки – почему возникла ошибка?
  2. Анализ системы обнаружения – почему ошибка не была обнаружена?
  3. Анализ системной ошибки – почему система не предотвратила появление ошибки?

Кроме того, шаблон предлагает самопроверку на каждом шагу, устанавливая прямую связь между причиной и следствием (из-за причины происходит следствие), и обратную связь – в направлении которой и следует анализ “5 почему?”:

Единственный недостаток этого шаблона заключается в том, что его можно использовать только в электронном виде. На распечатанном шаблоне пришлось бы писать слишком мелко. А впрочем, судите сами о недостатках и достоинствах: ссылка на скачивание откроется только после авторизации на сайте.

15.04.2015 / 1185 / Загрузок: 47 / DMAgIC / Комментарии: 3
Всего комментариев: 3
avatar
0
1 wal_kazarin • 22:26, 16.04.2015
ИМХО, в шаблоне стоит поменять "Систему" на "предотвращение". А то путаница получается. Возникновение - Обнаружение - Система. Хочется задать вопрос "Почему система?" а надо "Почему не предотвратили? 
Почему возникла
Почему не обнаружили
Почему не предотвратили...

Я думаю сами эти вопросы будут проще для понимания. .Чуть менее красивый шаблон, но он же все равно для электронного использования. Зато много понятнее, если шаблон взять отдельно от статьи.
avatar
0
2 dmagic • 23:05, 16.04.2015
Спасибо, хорошее примечание. Действительно, твой вариант стройнее бы выглядел. Еще вариант:
1. Процесс
2. Контроль
3. Система

Интересно, какие еще варианты предложат читатели?
avatar
0
3 Pochapsky • 08:46, 20.04.2015
Мне кажется, что вопрос: "Почему система не предотвратила появление ошибки" складывается из первых двух. Почему процесс неустойчивый, и почему отклонение параметров процесса не было обнаружено до того, как стало критичным. Ответив на эти два вопроса, мы получим ответ на третий.
avatar
SixSigmaOnline.ru © 2009-2016            Хостинг от uWeb